21 septiembre, 2021

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El Covid ha demostrado las flagrantes debilidades del estado y cuanto trabajo tardara o tomara reformarlo

En noviembre, un equipo independiente de académicos y expertos en salud pública que se llamaban a sí mismos el Grupo de Trabajo de Respuesta Rápida de Covid se reunió en Zoom para resolver lo que para entonces se había convertido en el desafío más irritante de la pandemia: cómo hacer que todas las escuelas sean seguras para el tiempo completo, aprendizaje en persona lo más rápido posible. Las escuelas no habían demostrado ser un semillero de transmisión del coronavirus, pero más allá de eso, la investigación era complicada y las comunidades estaban divididas sobre cómo equilibrar los riesgos. Algunas personas querían una reapertura completa, de inmediato, sin excepciones. Otros estaban aterrorizados de regresar.
Hasta el momento, no había un plan nacional sobre cómo avanzar. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades aconsejaban a todos que usaran máscaras y que permanecieran separados a seis pies en todo momento. Pero esa guía fue un impedimento significativo para cualquier reapertura total, porque la mayoría de las escuelas no podían mantener ese tipo de distancia y aún así acomodar a todos sus estudiantes y maestros. También dejó muchas preguntas sin respuesta: ¿Cómo encajaban las máscaras y el distanciamiento y otras estrategias como abrir ventanas? ¿Cuáles fueron esenciales? ¿Se podrían omitir algunas medidas si se siguieran fielmente otras?
El CDC parecía incapaz de responder a estas preguntas. Desde los primeros días de la pandemia, la agencia había estado sujeta a una politización extrema.y preocupado por lo que parecía, al menos desde fuera, una torpeza patológica. Los científicos habían sido demasiado lentos para detectar el virus, desarrollar una prueba de diagnóstico precisa o comprender la rapidez con la que mutaba. Sus advertencias sobre el uso de mascarillas, cuarentena y ventilación habían sido confusas, inconsistentes y, en ocasiones, completamente erróneas. Y durante la pandemia, los líderes se mantuvieron al margen mientras los políticos y las personas designadas por políticos socavaban repetidamente al personal. Los informes científicos fueron bloqueados o alterados. Los poderes de cuarentena se utilizaron para lograr objetivos políticos. No solo se promovieron estrategias peligrosas para controlar el virus, sino que también se emplearon activamente. Y los líderes locales tuvieron que valerse por sí mismos: decidir cuál de las recomendaciones seguir, modificar o ignorar.
Cuando se trató de la cuestión de la reapertura de escuelas, el Grupo de Trabajo de Respuesta Rápida de Covid se encontró dando vueltas. Fue posible controlar la propagación de infecciones en interiores; los hospitales lo hacían todo el tiempo. Pero cuando se trataba de escuelas, donde el riesgo era mucho menor, todos parecían estar perdidos. ¿Por qué fue eso? ¿Qué, exactamente, hizo que los hospitales fueran tan diferentes? “No tiene sentido”. “Los hospitales no son especiales. No usamos magia. Solo usamos el control básico de infecciones «. Explicó lo que eso significaba: equipos de especialistas crean protocolos detallados basados en cuáles son los riesgos y lo que dice la evidencia sobre cómo evitar esos riesgos. Actualizan y ajustan sus prácticas a medida que evoluciona la información, y realizan capacitaciones de rutina con todos los miembros del personal del hospital (no solo médicos o administradores) para que todos sepan exactamente qué hacer. Todo era muy estándar. Ni siquiera requería un título avanzado, solo un conocimiento básico de la transmisión de enfermedades, un conocimiento de la situación particular de un hospital dado y algunas personas que sabían cómo conectar los dos y podían capacitar a otros para que hicieran lo mismo. Los sistemas escolares no tenían ninguna de esas herramientas. Tampoco tenían un camino claro para hacer esas conexiones. ¿Pero tal vez el grupo podría trazar ese camino para ellos? ¿Qué haría eso? una conciencia de la situación particular de un hospital dado y algunas personas que sabían cómo conectar los dos y podían capacitar a otros para que hicieran lo mismo. Los sistemas escolares no tenían ninguna de esas herramientas. Tampoco tenían un camino claro para hacer esas conexiones. ¿Pero tal vez el grupo podría trazar ese camino para ellos? ¿Qué haría eso? una conciencia de la situación particular de un hospital dado y algunas personas que sabían cómo conectar los dos y podían capacitar a otros para que hicieran lo mismo. Los sistemas escolares no tenían ninguna de esas herramientas. Tampoco tenían un camino claro para hacer esas conexiones. ¿Pero tal vez el grupo podría trazar ese camino para ellos? ¿Qué haría eso?
Analizaron la investigación, reunieron a los educadores y otras partes interesadas para un diálogo sostenido y, a fines de abril, elaboraron una hoja de ruta detallada: La mayoría de las escuelas podían permanecer abiertas para recibir instrucción presencial a tiempo completo incluso cuando el virus circulaba a niveles elevados en la comunidad, siempre que tuvieran buenos programas de control de infecciones. Más allá de algunos elementos clave, incluidas las máscaras, la ventilación adecuada y el rastreo de contactos, los contornos de tales programas dependerían casi por completo de la escuela en particular. ¿Cómo era el sistema de ventilación? ¿Cuántos alumnos tenía? ¿Sus ventanas se abrieron fácilmente?
La hoja de ruta explicaba cómo diseñar e implementar un plan de control de infecciones, aclarando quién debería hacerse cargo de qué y cómo obtener fondos y ofreciendo sugerencias, como establecer «salas de situación» para manejar los desafíos en el terreno. En resumen, era todo lo que no era la orientación de los CDC. Y fue el producto de una estrategia que parecía obvia y simple: el grupo de trabajo involucró a las partes interesadas en un diálogo sostenido, incorporó aportes de las escuelas y tuvo en cuenta realidades prácticas, como la necesidad de avanzar rápidamente, en sus recomendaciones.
Pero reconoce que el enfoque interdisciplinario del colaborativo, que consiste no solo en médicos y profesionales de la salud pública, sino también en politólogos, economistas, abogados y MBA, le permite detectar problemas que la institución no necesariamente puede ver. El control de infecciones es un buen ejemplo. “Este no es un problema de salud pública, ni siquiera médico”. «Es una cuestión de capacidad organizativa».
Pero esas pautas aún son confusas, el mensaje aún es profundamente turbio y las comunidades de todo el país, y los territorios escolares, especialmente, todavía están luchando con los próximos pasos. Las escuelas están reabriendo, pero las vacunas aún no han sido aprobadas para niños menores de 12 años. Nadie puede decir con certeza cuánto tiempo durará la inmunidad al virus, o qué sucederá cuando se desvanezca.
Lo que está claro, a medida que la segunda vacaciones pandémica se inclina hacia el segundo semestre pandémico, es que se necesitarán esfuerzos durante algún tiempo.
La institucionalidad inventó la vigilancia de enfermedades tal como la conocemos, ayudó a liderar la búsqueda (exitosa) para erradicar la viruela, inició la lucha (en curso) contra el VIH y derrotó al Ébola, más de una vez. Sus actos heroicos han sido objeto de novelas y películas y de desgarradores best sellers de no ficción. Los ciudadanos daban por sentado que los CDC se involucrarían rápidamente en una crisis; que estaba bien financiado y equipado con tecnología moderna; que tenía, o podía obtener rápidamente, datos completos sobre enfermedades de interés; y que sabía cómo traducir esos datos en una guía sólida en una crisis. ¿No fue eso?
Son solo un engranaje en el aparato de salud pública de la nación, pero es crucial. En un mundo ideal, sus edictos influirían no solo en las escuelas, sino también en los asilos de ancianos, las cárceles y las plantas de envasado de carne. Guiaría tanto a los funcionarios electos como a las instituciones privadas a través no solo de las pandemias mundiales, sino de todo tipo de amenazas para la salud pública: brotes de patógenos transmitidos por los alimentos, la crisis de los opioides, la violencia con armas de fuego. En un mundo ideal, sus esfuerzos tendrían éxito, la mayoría de las veces, en mantener a las personas seguras y ayudarlas a mantenerse saludables.
Lo que tenemos no es un monolito: algunos de sus muchos bolsillos están llenos de innovación; otros están plagados de inercia. Pero los científicos y administradores que llevan décadas trabajando con y para la institucionalidad dicen que tres problemas en particular afectan a toda la institución: la falta de financiamiento, la falta de autoridad y una cultura que ha sido deformada por ambos. Algunos de estos problemas se reducen a la política, pero la mayoría son el resultado de fallas en la base misma.
Los conocedores dicen que tres problemas afectan a la institución: la falta de financiamiento, la falta de autoridad y una cultura que ha sido deformada por ambos.
El presupuesto anual para la salud publica es demasiado pequeño (apenas ha mantenido el ritmo de la inflación en las últimas dos décadas) y está sujeto a demasiadas restricciones.
Este sistema de financiación también obstaculiza los esfuerzos de respuesta a emergencias, porque no hay un presupuesto real para lo inesperado. Cuando surge algo como la gripe porcina o el Zika o el Covid-19, la institucinalidad debe confiar en el Congreso para obtener recursos adicionales, casi siempre una infusión grande y única que no se puede usar para la planificación a más largo plazo, y luego implementar esos recursos, rápidamente, en medio de la crisis. A los expertos en salud pública les gusta llamar a esto «construir el avión mientras se vuela». Pero en las últimas décadas, estas privaciones parecen haber hecho lo contrario. “Iba a una reunión y decía: ‘¿Qué hay que hacer?’”. “Y me daban una tabla de cinco puntos. Y luego preguntaba: ‘Bueno, ¿por qué no estamos haciendo esas cosas?’ Y era todo un rodeo sobre si podríamos convencer a los municipios, o conseguir que los principales líderes lo apoyaran, o si sería controvertido «.
Los funcionarios dependen demasiado de los estudios publicados, cuya elaboración lleva tiempo; y son incapaces de tomar las decisiones necesarias. Los departamentos también están profundamente aislados. “Somos muy buenos perforando”. «Pero es terrible mirar hacia arriba y estirar la mano». Las continuas tensiones entre los Departamento de Salud y Servicios Humanos, han exacerbado estas tendencias, dicen los conocedores, se defiende constantemente de los esfuerzos por usurpar parte de su cartera.
En 2014,la institucionalidad ha luchado por mas y nueva tecnología, requería una infraestructura informática mucho más avanzada que la que tenían cualquiera de los laboratorios de salud pública del país. También requería el tipo de mano de obra, altamente capacitada en bioinformática y análisis genómico, que tenía que competir con el sector privado para conseguirlo. Y requirió una montaña de acuerdos de intercambio de datos entre la ciencia y los estados que fueron difíciles y laboriosos de negociar. «Estamos hablando de un diálogo de 50 vías».
Ninguno de todos los laboratorios de salud pública de la nación tenían alguna capacidad de vigilancia genómica cuando estalló la pandemia de coronavirus. Pero la mayor parte de esa capacidad se concentró en la división de patógenos transmitidos por los alimentos y, a pesar de los mejores esfuerzos, fue difícil adaptar muchos de esos programas para enfrentar la nueva crisis. Varios meses después de la pandemia, cuando el SARS-CoV-2, el virus que causa el Covid-19, estaba en camino de convertirse en el virus más secuenciado en la historia de la humanidad. Y cuando se trataba de rastrear nuevas variantes, los funcionarios de salud volaban a ciegas.
Todos lo que se le ocurrió para manejar la crisis: él y su equipo diseñaron protocolos para ayudar a los laboratorios de salud pública a iniciar nuevos programas de secuenciación; desarrolló planes para asociarse con laboratorios comerciales, que tienen una capacidad mucho mayor en general; y estableció un consorcio de científicos en todo el país para colaborar y unir recursos. Pero esos esfuerzos fueron meros provisionales, reconoce, y en cualquier caso, la aprobación y el financiamiento necesarios para despegarlos se retrasaron durante muchos meses. “Había una gran brecha entre lo que esperábamos que sucediera y lo que realmente vimos desarrollarse”. “No solo a nivel local, sino en cada paso a partir de ahí”.
La vigilancia genómica es una de las muchas deficiencias que afectan al sistema de vigilancia de enfermedades. Esas deficiencias han sido invisibles para cualquiera que no trabaje en el campo, porque a primera vista el sistema tiene sentido. Las emergencias de salud pública que se identifican a nivel local se informan a los departamentos de salud estatales y luego, cuando es necesario, se transmiten a nivel nacional, donde los funcionarios analizan la información, emiten pautas y coordinan los esfuerzos de respuesta. Existe un sistema especial para las aproximadamente 120 «enfermedades de notificación obligatoria»- como la enfermedad de Lyme y la hepatitis – que todos están de acuerdo en que son lo suficientemente graves como para justificar una acción inmediata, y otra para la «vigilancia sindrómica», en la que los epidemiólogos pueden buscar datos de la sala de emergencias en tiempo real para detectar síntomas preocupantes. Pero debajo de esa amplia estructura, a menudo reina el caos.
A medida que el coronavirus se convirtió en una pandemia en toda regla, los científicos lucharon por responder incluso preguntas básicas sobre cómo se veía la enfermedad o dónde o cómo se estaba propagando.
El sistema en sí está profundamente desarticulado y la tecnología que lo sustenta es menos sofisticada que la que se encuentra en muchos hogares de cada uno de ustedes. Los departamentos de salud estatales no están conectados entre sí de manera significativa, ni tampoco los hospitales, clínicas, laboratorios y agencias de salud locales. El ministerio mantiene más de 100 sistemas informáticos separados para enfermedades específicas (un subproducto de los silos de financiamiento ), y muchos de ellos no pueden interactuar entre sí. Los datos cruciales a menudo se transportan desde las instalaciones de atención médica a los departamentos de salud a través de un proceso tortuoso que puede involucrar notas escritas a mano, hojas de cálculo manuales, máquinas de fax y correo postal. No es raro que en los informes clínicos falte información básica como la raza, el origen étnico, la edad o la dirección. Tampoco es raro que esos informes languidecen a nivel estatal o local sin llegar a los funcionarios . Incluso las enfermedades más graves, que se supone deben registrarse dentro de las 24 horas posteriores a la detección y notificarse a de manera oportuna, no necesariamente se envían por esa cadena de manera sistemática. “Depende de la jurisdicción”. «Algunas regiones tienen departamentos de salud pública sólidos y buenos registros de informes, mientras que otras no». “Depende de la jurisdicción”.
El monitoreo de enfermedades también se ve obstaculizado por el mosaico desigual de los programas de vigilancia en todo el país y la necesidad de negociar el intercambio de datos y otros acuerdos por separado con cada estado. La resistencia a los antibióticos, las infecciones respiratorias y otros patógenos se rastrean de manera sólida en algunas áreas y muy deficiente o nula en otras (las infecciones respiratorias, por ejemplo, se monitorean más de cerca en la región de centro que en otros lugares), en parte porque no tiene la capacidad ni la autoridad para obtener todos los datos que necesita de cada comunidad. “No hay nada central”. “Se iniciaron y transformaron colaboraciones de mosaico al azar y ahora tienen un impacto enorme en nuestra comprensión de la salud pública. Eso no es para criticar a las personas que hicieron esas cosas, porque la alternativa podría haber sido nada. Pero el resultado es algo sin un plan racional detrás «.
En 2020, a medida que el coronavirus pasó de unos pocos brotes aislados a una pandemia en toda regla, los científicos lucharon por responder incluso preguntas básicas sobre cómo se veía la enfermedad en sí misma o dónde o cómo se estaba propagando. «Nos preguntaron quiénes están siendo hospitalizados, quiénes son los casos graves, cuáles son las características y fue muy frustrante». “La gente iba a revisar los gráficos manualmente. Sentí que, bueno, el sector de la salud tiene estos datos. Está sentado en su sistema. ¿Podemos trabajar con ellos? » El Estado no pudo realizar un seguimiento confiable de las tasas de pruebas o casos en todo el país. También tuvo problemas para actualizar los datos del hospital, que incluyen aspectos como la disponibilidad de camas y el suministro de ventiladores; la administración contrató a un contratista privado para recopilar esos datos, en medio de acusaciones de favoritismo político. Y cuando finalmente se implementaron varias vacunas, el mundo no pudo monitorear los suministros ni controlar con precisión los desechos.
Covid es la mayor crisis a la que se han enfrentado la salud publica, con diferencia, en toda su historia.
A mediados de mayo de este año, la nación había despejado lo que parecía un cuello de botella peligroso. El temido tercer aumento de casos no se había materializado, incluso cuando quedó claro que variantes más contagiosas se estaban extendiendo por todo el país. Las tasas de vacunación aumentaron de manera levemente, a pesar de la vacilación a las vacunas; y los recuentos de casos, hospitalizaciones y recuentos diarios de muertes tenían una tendencia a la baja en casi todas partes. Sin embargo, se luchó por comprender esta nueva realidad. Los funcionarios fueron extremadamente lentos para actualizar las pautas, y luego conservadores, incómodos y confusos cuando finalmente lo hicieron. Esperaron meses antes de decir algo sobre el impacto que la vacunación podría tener en varias restricciones.
Los críticos estaban desconcertados y frustrados por estos edictos. Durante muchos meses había quedado claro que la transmisión al aire libre era extremadamente rara, y la mayoría de los expertos estaban de acuerdo en que era muy poco probable que las personas completamente vacunadas contrajeran el virus y menos probable que lo transmitieran a otras personas si lo hicieran. ¿Por qué, el supuesto líder en salud pública mundial, tardaron tanto en reconocer lo que todos los demás podían ver con tanta claridad?
Los críticos también se mostraron en desacuerdo con este movimiento. Las antiguas pautas eran demasiado estrictas, dijeron, pero eran demasiado indulgentes y no tenían en cuenta las realidades del comportamiento humano. ¿Cómo distinguirían los trabajadores minoristas entre clientes vacunados y no vacunados? ¿Qué deberían hacer las personas inmunodeprimidas, especialmente en los lugares de trabajo donde no se impondrían las máscaras y el distanciamiento? ¿Y qué pasaría ahora en comunidades con tasas de vacunación muy bajas? Incluso los defensores más acérrimos se preguntaron en voz alta por qué la agencia no había tomado un camino intermedio más sensato entre los dos extremos. ¿Por qué no sugerir eliminar por completo los mandatos al aire libre, dado lo poco común que parecía ser la transmisión al aire libre? ¿Y luego mantener edictos de enmascaramiento en interiores o vincularlos a las tasas de vacunación, o incluso a los niveles de transmisión, en comunidades individuales?
¿Por qué OMS, el supuesto líder en salud pública mundial, tardaron tanto en reconocer lo que todos los demás podían ver con tanta claridad?
No fue hasta finales de esta primavera que la agencia finalmente reconoció que el virus se transmitía por el aire.y que las personas no necesariamente necesitan estar en contacto cercano para contagiarse o ser infectadas entre sí, algo que muchos científicos, por no mencionar a los ciudadanos promedio, habían concluido hace mucho tiempo. Aquí, también, el retraso se debió a una interpretación errónea de los estudios publicados y a la vista gorda hacia la experiencia del mundo real. Durante la mayor parte del año, los científicos se basaron en investigaciones que intentaron cultivar el virus a partir de muestras de aire, una hazaña notoriamente difícil, incluso para virus como el sarampión que se sabe que se transmiten por el aire. Mientras tanto, pasaron por alto una amplia evidencia, incluidos múltiples eventos de superpropagadores que sus propios epidemiólogos habían rastreado, de que el virus podría transportarse en corrientes de aire mucho más allá de los seis pies.
Este reconocimiento tardío de cómo se transmite el virus tiene enormes implicaciones para los esfuerzos de respuesta a una pandemia: para un virus transmitido por el aire, los funcionarios de salud deben priorizar la ventilación, especialmente en fábricas, instalaciones de congregación y otros entornos de alto riesgo.
Pero la sombra del año anterior aún persistía. No solo persistieron las fallas en los mensajes públicos, y la reacción del público en su contra, sino que tampoco parecía haber un plan para tener en cuenta los mayores errores y errores del Estado, muchos de los cuales aún estaban saliendo a la luz.
Muchos científicos con los que hablé insistieron en que la mayor barrera para modernizar era la propia falta de imaginación. Las nuevas tecnologías capaces de rastrear enfermedades pandémicas a través de las aguas residuales, por ejemplo, oa través de la sangre humana son prometedoras y podrían revolucionar la lucha contra las amenazas de enfermedades globales, si tan solo los científicos de salud publica abrieran sus mentes y las aceptaran. Pero estas tecnologías son difíciles de imaginar en un sistema que todavía depende de las máquinas de fax.
«No se puede pasar hambre y descuidar algo una y otra vez durante décadas y luego esperar que funcione perfectamente en una crisis».
Cada nueva crisis trae una nueva determinación para modernizar el sistema, pero esa resolución por lo general se evapora antes de que se pueda avanzar. Y cuando hay fondos disponibles, la salud pública tiende a perder frente a otros intereses.
Muchos también han argumentado que la salud publica debería tener más autoridad, al menos durante emergencias de salud pública. Si los pudieran obligar a los estados a compartir datos clave a través de un sistema centralizado estandarizado, o secuenciar una cierta porción de genomas virales, la nación podría desarrollar una imagen de una crisis dada mucho más rápida y precisamente. Y si la agencia pudiera hacer cumplir ciertos edictos al comienzo de un brote, los funcionarios podrían evitar una epidemia en toda regla. “Necesitamos idear una serie de intervenciones sin arrepentimiento”. “Por ejemplo, si tiene evidencia creíble de un virus con ciertas propiedades, promulga ciertas medidas, como cuarentenas forzadas, independientemente. No para pisotearlo, sino para ralentizarlo lo suficiente como para poner en marcha otras medidas «. La política de tal cambio podría resultar insuperable. “Si hubiera una propuesta para otorgar a los departamentos de salud publica los mismos poderes que tienen los estados para emergencias de salud pública, 32 gobernadores se opondrían de inmediato”, (de hecho, varios estados están presionando en este momento para frenar los poderes de la ciudadanía).Pero el espectro de 32 respuestas separadas al coronavirus y más de 100.000 de muertes en todo el país ha convencido a algunos profesionales de la salud pública de que es hora de considerar seriamente la idea.
En verdad, los estados merecen una parte de la culpa por la desconexión entre ellos. “Los departamentos de salud departamentales y locales a menudo sienten que no tienen ni idea de los desafíos que enfrentan y las realidades de su trabajo”. «Y no están del todo equivocados en eso». Pero mientras los líderes estatales se quejan no tienen ni idea, y ocasionalmente hacen alarde de burlarse de las pautas, algunos también pueden mostrarse obstinados en compartir datos y comunicarse, incluso cuando es lo mejor para ellos. “A veces les pedimos información y simplemente dicen que no pueden dárnosla”, me dijo el alto funcionario. «No sabemos si no tienen suficientes recursos, o simplemente no quieren, o qué, porque no nos lo dicen».
Por supuesto, una verdadera reforma requerirá más que dinero o nuevas leyes o incluso un espíritu renovado de innovación. Requerirá una especie de reconciliación: los departamentos de salud publica tendrán que recuperar la confianza de la nación. La nación tendrá que reconocer los límites que impuso, tanto implícita como explícitamente, desde el principio. Y ambas partes tendrán que enfrentarse a una verdad fundamental pero inconveniente: la salud pública nunca puede divorciarse completamente de la política, porque la salud pública es un esfuerzo inherentemente político. Implica más juicios que absolutos y requiere compensaciones y aceptación pública para funcionar.
El aparato de salud pública es vasto y difícil de manejar. Se supone que sus componentes trabajan en estrecha colaboración, pero en cambio están desconectados entre sí, y hay poca conciencia de este problema o del impacto que tiene en los esfuerzos de respuesta más amplios.
Solo un departamento de salud publica más fuerte tiene la posibilidad de corregir estos errores cuando llegue la próxima pandemia.
Sin esa comprensión básica, la discusión matizada ha sido difícil y rara. “Hemos pasado todo un año debatiendo cosas como seis pies contra tres pies, y máscaras contra no máscaras”. “Pero las respuestas a estas preguntas dependen totalmente del contexto. La forma en que coloque las medidas de control de infecciones en una escuela depende de cómo se vea su edificio, cuántos estudiantes tenga, etc. » Eso, dice, es el entendimiento que los grupos de salud pública deben inculcar a los educadores, dueños de negocios y personas promedio. Pero hasta ahora, se ha perdido en todo el ruido.
Es probable que la atención pública y la determinación política se desvanezcan rápidamente a medida que aumentan las tasas de vacunación y disminuyen los recuentos de casos. Esa perspectiva preocupa a quienes creen en la misión de los salubristas y que aún tienen esperanzas en su futuro. «Creo que lo peor que podría pasar ahora», «es que todo esto se olvide y que todo vuelva a la normalidad».