20 mayo, 2022

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LO QUE VIERON LOS NOVATOS DE COVID

Isabel había sido médico durante los seis días. Su larga bata blanca todavía se sentía casi como un disfraz. Su paciente tenía un caso severo de Covid-19. Quería ponerlo al teléfono con su familia, pero primero tenía que hacerle la pregunta esencial: ¿Sabía él cómo quería morir?
En el léxico del hospital, esto se convirtió en: ¿Quería recibir compresiones en el pecho si su corazón se detenía? ¿O un tubo por su garganta si estaba luchando por respirar?
Había una intimidad inquietante en el intercambio. El estruendo circundante de alarmas y monitores se desvaneció. Eran solo ellos dos, este hombre de mediana edad e Isabel, con su elegante cabello oscuro y su voz dulce como la miel, la piel enrojecida bajo las capas protectoras de su N95 y máscaras quirúrgicas. Le dijo, con una voz teñida de certeza y miedo, que haría cualquier cosa para sobrevivir.
Fuera del campus del Hospital , que incluye un hospital de 129 camas afiliado a la Facultad de Medicina, las calles de la ciudad estaban cubiertas por un silencio roto solo por el sonido de las sirenas. Fue a mediados de abril de 2020. Fue, como quedaría claro en retrospectiva, el apogeo de la primera ola de coronavirus en la ciudad. El hospital estaba lleno de pacientes que tosían, pacientes que se desvanecían, pacientes que luchaban por respirar, tantos que incluso su sala de conferencias estaba
En el tramo final del último semestre de la escuela de medicina de Isabel, ella y sus compañeros de clase se vieron arrastrados a la corriente de una crisis histórica. Había planeado pasar su vacaciones celebrando el final de la escuela de medicina y preparándose para el comienzo de su carrera en medicina interna. En cambio, se unió al frente de la lucha contra una plaga. (Isabel pidió que se la mencionara solo por su nombre de pila debido a la confidencialidad de la información que compartió conmigo).
Al final de la primera semana de Isabel, se despertó temprano pensando en su paciente. ¿Necesitaría intubar ese día? Cuando llegó al hospital, el equipo nocturno le dijo que la noticia era peor: había muerto durante la noche.
De pie junto a la estación de enfermeras, el dolor se apoderó de su pecho, Isabel se preguntó si había cometido un error al ofrecerse como voluntaria para trabajar en las salas de Covid. Se preguntó si había estado de acuerdo, implícitamente, con todo el trauma que eso conllevaba. “Tomemos 30 segundos de silencio”, dijo uno de los residentes.
En la quietud que siguió, Isabel trató de asimilar la realidad de esta nueva víctima. Una cuenta más en el recuento de muertos. Un cuerpo más envuelto para transportarlo a las abarrotadas morgues. Y con eso, Isabel había sido médico durante siete días.
El 24 de marzo de 2020 , la Escuela de Medicina se convirtió en la primera escuela de medicina del mundo en decirles a sus estudiantes que tenían la opción de graduarse temprano para combatir el aumento del coronavirus.
La mayoría de los médicos no pasan sus primeros días de formación en primera línea, por una buena razón. La medicina moderna no está destinada a ser como una guerra. La transición normal de la escuela de medicina a la residencia implica meses de preparación y celebración emocional; algunos estudiantes se refieren en broma a su último semestre como «las vacaciones más caras que jamás pagará».
A medida que el virus se propagaba, a Isabel y sus compañeros de clase se les dijo que se iban a inscribir en la batalla de sus vidas. Pero cuando los soldados se alistan, están preparados para ataques ofensivos, para hacer daño y ponerse en peligro. No se supone que sea el papel de un médico. Los médicos mitigan el peligro; su objetivo es consolar y curar. Y la mayoría de las veces, no se les pide que arriesguen sus vidas. Debajo de palabras como “coalición” y “ejército” había una realidad de gente joven e idealista que acababa de iniciar sus carreras.
En abril de 2020, comencé a hablar con un grupo de médicos que se graduaron temprano de la escuela de medicina en el apogeo de la pandemia. Quería saber qué había detrás de los elevados términos de la guerra, cómo la gente tan joven , de veintitantos años, se enfrentaba a esta prueba no deseada. Los llamé temprano en la mañana y tarde en la noche, mientras estaban comprando comestibles o se dirigían a casa después de los turnos de 10 horas. También hablé con decenas de sus colegas. Y cuando les pregunté sobre sus días de trabajo, sobre los pacientes que atendían y los tratamientos que les daban, dijimos de puntillas preguntas más profundas: ¿Qué le pasa a usted cuando la primera nota médica que firma es un certificado de defunción? ¿Cómo sigue trabajando cuando su cuidado se siente inútil? ¿Qué significa convertirse en médico en primera línea?
Todos los médicos jóvenes a los que seguí se sintieron atraídos por la medicina por el mismo deseo de conectarse con sus pacientes. Se criaron en una generación que rechazó las imágenes de la vieja escuela de los médicos como frías figuras de autoridad que simplemente instruían a los pacientes sobre lo que era mejor. Querían relacionarse con las personas que querían, cultivando la confianza.
Pero el coronavirus eliminó la parte de la medicina que la hace más satisfactoria para muchos: las relaciones. Agotó emocionalmente a la mayoría de los médicos, pero a pocos más que a los nuevos reclutas. Cuando empezaron a trabajar, con el virus en pleno apogeo, no podían pasar más tiempo con sus pacientes del que era clínicamente necesario. No pudieron conocer a las familias de sus pacientes. En cambio, dedicaron gran parte de su tiempo a ayudar a sus pacientes a determinar cómo querían morir. Y el dolor se sintió aún más agudo para aquellos en la cohorte más nueva de médicos que no se parecían a sus predecesores: gente de clase trabajadora y gente de color que habían ingresado a la medicina solo para ver al Covid-19 devastando las mismas comunidades que ellos. Me dispuse a servir.
“Era como si hubieran llegado a este mundo postapocalíptico donde todos estaban amargados y exhaustos”. “Estábamos totalmente agotados y no nos quedaba empatía. Y se necesita mucha empatía por los estudiantes principiantes, porque tienen muchos conocimientos, pero no saben cómo ser médicos «.
En el primer día de Gabriela Ulloa como médica en el Hospital perdió a 8 personas a causa de Covid-19.
Para su primer día, la Dra. Ulloa, que tenía una frente atrevida y un glamour natural de pestañas largas y el tono alegre de una consejera de campamento, usó una máscara rosa salpicada de personajes de dibujos animados. «¿Puedes decir que voy a dedicarme a la pediatría?» bromeó con un paciente.
Lo que la Dra. Ulloa notó de inmediato fue la falta de rostro de sus pacientes. Las máscaras ocultaban los labios fruncidos o las sonrisas nerviosas. Por lo general, durante su capacitación, se sentaba al lado de la cama de sus pacientes y les preguntaba sobre los niños y las parejas cariñosas que los esperaban en casa. Pero los médicos superiores le habían advertido que no pasara demasiado tiempo en las habitaciones de los pacientes de Covid-19. Cada minuto extra significaba más exposición al virus.
La Dra. Ulloa aún podía obtener los datos que necesitaba: presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca. Pero muchas de las verdaderas medidas de las personas que ella cuidaba habían desaparecido: cuán apretados sus dedos se entrelazaron alrededor de su palma, cuánto tiempo sus ojos se clavaron en los de ella cuando ella preguntó: «¿Cómo te sientes realmente?»
Uno de los primeros pacientes del Dr. Ulloa fue una mujer negra mayor que acababa de recuperarse del Covid-19 y se estaba preparando para el alta. Técnicamente, esta era una buena noticia, pero la mujer estaba petrificada por dejar el hospital. Para muchos pacientes con Covid-19, los síntomas iniciales aparecieron abruptamente, una tos que se transformó en dificultad para respirar, y les preocupaba volver a deteriorarse con la misma rapidez. La paciente miró a la Dra. Ulloa con ojos suplicantes y le preguntó qué debía hacer si sus niveles de oxígeno bajaban. La Dra. Ulloa quería sentarse junto a su cama, haciéndola reír hasta que la ansiedad de la mujer se desvaneciera. En cambio, tenía que mantener el intercambio lo más breve posible. “No te dejaríamos ir si no pensáramos que estás listo para irte”, le aseguró al paciente.
La Dra. Ulloa había confiado en que quería formarse en medicina desde que era una adolescente, trabajando como chica de champú en el salón de su madre. Había pasado largas tardes enjabonándose las manos con un líquido rosa con aroma floral y masajeando en el cabello de los clientes. A ella le gustó la intimidad. Las mujeres inclinaron la cabeza entre sus manos, haciéndole preguntas mientras se enjuagaba: ¿Qué quería hacer cuando fuera mayor? La respuesta fue fácil. Quería ser doctora, lo que parecía tener cualidades en común con ser una chica de champú. Se trataba de ganarse la confianza de alguien, fomentar un cierto tipo de apertura mientras realizabas tu conjunto de tareas.
Pero todo lo que pudo hacer ese primer día en las salas de Covid fue moverse rápidamente entre sus pacientes, deseando no demorarse. Buscó las palabras correctas de consuelo antes de pasar a la siguiente cama.
Con la invención del estetoscopio en 1816, la brecha entre los médicos y sus pacientes se hizo más profunda. Con ese instrumento, los médicos podían extraer información de sus pacientes sin siquiera presionar de oreja a pecho. Esa herramienta ayudó a convertir la medicina de un oficio en una profesión. Cuando la gente se enferma, ya no recurre a un vecino o curandero local; sabían que recibirían atención autorizada si buscaban a un médico.
A mediados de la década de 1900, esa dinámica comenzó a cambiar, ya que quedó claro que los pacientes también debían tener algunos derechos. El cambio fue acelerado por el juicio de 1947 y el juicio de 23 médicos y burócratas nazis. Fueron procesados y enfrentaron cargos relacionados con la experimentación tortuosa con sus víctimas que incluyó esterilizaciones masivas, injertos óseos y exposición forzada a drogas. Los médicos afirmaron que no tenían un código de ética médica que limitara su comportamiento. El Código de Nuremberg que surgió pedía el «consentimiento voluntario» de los sujetos en la investigación humana; en otras palabras, por primera vez, los pacientes tenían que saber qué se estaba haciendo con sus cuerpos.
En las décadas que siguieron, otros médicos comenzaron a llevar la idea más allá. El Dr. Jay Katz, especialista en ética en Yale, argumentó que los pacientes deberían participar en sus propias decisiones médicas. Su libro histórico, «El mundo silencioso del médico y el paciente», publicado en 1984, desafió la suposición paternalista de que los pacientes deben aceptar en silencio todas las ideas de sus médicos.
En 1996, el doctor Bernard Lown, cardiólogo, argumentaba que el mayor problema en el sistema de salud quebrado de Estados Unidos no era el dinero, sino la compasión: «La curación se reemplaza con el tratamiento», escribió. «El cuidado es reemplazado por el manejo». En lugar de ocuparse de humanos completos, los médicos trataban distintos órganos como un mecánico de automóviles que examina partes que funcionan mal.
Las facultades de medicina comenzaron a enseñar estas ideas que alguna vez fueron radicales a sus estudiantes. Las facultades ponen un nuevo énfasis en nociones como el consentimiento informado, capacitando a los posibles médicos para construir relaciones con sus pacientes y no solo esperar cumplimiento. Esto parecía aún más importante para las conversaciones hospitalarias más delicadas: si va a preguntar a los pacientes en qué momento querrían renunciar a las medidas de mantenimiento de la vida, por ejemplo, entonces será mejor que se haya ganado su confianza primero. Será mejor que te sientes con ellos y conozcas a sus familias.
Hoy en día, los estudiantes de medicina tienen acceso a una gran cantidad de nuevas investigaciones sobre lo que necesitan los médicos para cultivar la confianza de sus pacientes. También conocen la creciente evidencia de que algunos pacientes tienen mejores resultados de salud cuando son tratados por médicos que se parecen a ellos; Los pacientes negros, por ejemplo, son más propensos a aceptar procedimientos electivos como pruebas de colesterol y exámenes de detección de diabetes cuando son atendidos por médicos negros. Existe una mayor comprensión de lo que significa ser un buen médico, de las habilidades y sensibilidades que van más allá de los términos de los libros de texto médicos.
Pero cuando estalló la pandemia, hubo poco tiempo para conversaciones profundas y la construcción de relaciones. Los médicos se apresuraron a intentar salvar vidas. Los pacientes no eran solo pacientes; eran masas de contagio. Fue casi suficiente para que algunos médicos olvidaran por qué querían hacer este trabajo en primer lugar.
A mediados de mayo del año pasado, a Isabel se le asignó un paciente con Covid-19 a quien visitaba a diario pero que no podía conocer. Era un hombre corpulento al que le habían practicado una traqueotomía, un agujero que le atravesaba el cuello hasta la tráquea para facilitar la conexión a un ventilador.
Cada vez que Isabel iba a ver cómo estaba, se encontraba con el silencio y los ojos hundidos. No podía responder a su voz ni dar ninguna indicación de si entendía sus palabras. Las máquinas a su alrededor emitían pitidos y zumbidos, como una conversación en la que no podía participar. Aun así, para Iris era importante hablar con él. Quería que él supiera que lo veía como una persona completa, no solo como un cuerpo en la cama. «Siempre estoy cerca, si hay algo que necesites», le gustaba decirle.
La familia del paciente había decidido que debía marcarlo como «código completo», lo que significaba que si su corazón o sus pulmones fallaban, recibiría cualquier intervención que pudiera salvarle la vida. Sus posibilidades de una recuperación significativa parecían escasas, pero querían que siguiera luchando.
Un día, el equipo de Iris decidió que era hora de dejar de tomar los sedantes que le estaban dando para evitar que se arrancara el tubo de respiración. Los opioides suprimen el impulso respiratorio, la lucha obligatoria del cuerpo por el oxígeno, y querían ver si podía comenzar a respirar por sí mismo.
Le quitaron la medicación un jueves por la mañana. Fue el primer paciente de Iris en las rondas previas, y ella le tocó el hombro suavemente para despertarlo. “Tu familia está orando por ti”, le dijo.
Luego, por primera vez desde que llegó a su cuidado, vio que se le llenaban los ojos de lágrimas. Una lágrima se derramó sobre su mejilla. Deseaba, más que nada, poder saber lo que estaba pensando.
Pronto, Iris tuvo que irse para ver cómo estaban sus otros pacientes. Afuera, en el pasillo, le envió un mensaje de texto a su pareja: «Si alguna vez me desahogo, déjame ir». Iris podía controlar el dolor y la incomodidad. Pero había un cierto tipo de falta de voz, una pérdida de sí misma, que la asustó más.
Antes de la pandemia , la muerte de un paciente en el hospital podría incluir a miembros de la familia apiñados en la habitación con música y oraciones. Durante Covid-19, era más probable que involucrara a una enfermera sosteniendo un iPhone. Incluso los pacientes más enfermos, que estaban decidiendo si estaban listos para recibir cuidados paliativos o cuidados paliativos, tenían que hacerlo sin la presencia de sus familiares.
La Dra. Ulloa se enteró de eso cuando le asignaron un paciente mayor con cáncer de colon metastásico en etapa terminal, a principios de mayo del año pasado. La paciente era delgada y medía menos de metro y medio, una mujer tranquila que casi nunca se quejaba. La Dra. Ulloa sabía que debía haber estado sintiendo una incomodidad constante, especialmente un dolor en todos sus huesos.
El equipo médico finalmente determinó que no podían hacer mucho más por ella. Era hora de tener una conversación sobre sus objetivos de atención, ya sea que quisiera ser reanimada o intubada si su corazón o sus pulmones fallaban. Normalmente, esa discusión involucraría a sus familiares sentados a su lado para apretar sus pequeñas manos. Pero el hospital no permitía visitas, por lo que sus hijos se unieron por teléfono. La paciente hablaba cantonés, por lo que necesitaba un intérprete, que también marcara de forma remota.
Por un momento, el Dr. Ulloa quedó aturdido por la maraña de sonidos: las voces de los niños subían y bajaban unas sobre otras, el intérprete luchaba por encontrar sentido a las palabras de todos.
El médico tratante tuvo que suponer, en primer lugar, si el paciente sabía lo que significaba la palabra «hospicio». El término no tenía una traducción directa al cantonés; significaba algo más o menos como «atención en el lecho de muerte». También había diferencias más espinosas. Los niños parecían pensar que se trataba de una decisión familiar, como sucedía con tanta frecuencia en la cultura china, pero los médicos habían sido entrenados para ceder ante el paciente.
El Dr. Ulloa pensó en lo fácil que sería esta conversación si estuvieran todos juntos físicamente. Podían leer las expresiones faciales de los demás. Los niños pudieron ver los estoicos asentimientos de su madre. En cambio, las voces de los miembros de la familia eran distantes e incorpóreas, mientras que la mujer se sentó sola en su cama de hospital, coincidiendo con los médicos en que se acercaba el momento de su muerte.
A medida que pasaban las semanas en las salas de Covid , los estudiantes de medicina convertidos en proveedores empezaron a emanar una tranquila confianza. No se congelaron tanto cuando se presentaron como médicos. Aceptaron, algo tímidamente, que los aplausos de la ciudad a las 7 de la tarde también eran para ellos. Incluso el vocabulario y los protocolos del cuidado de Covid, como hacer una pausa para ponerse el equipo de protección completo antes de responder a un código , comenzaron a sentirse menos extraños.
Y a medida que los días se alargaban y el frío primaveral se convertía en calor de verano, había destellos de esperanza en la ciudad: el número de muertos diario de la ciudad disminuía. El incesante gemido de las sirenas se desvaneció. Los pacientes con dolencias que no eran de Covid comenzaron a regresar a los pasillos del hospital.
Poco a poco, los médicos más nuevos también se dieron cuenta de que la crisis no los había rehecho. Su trabajo no los había vuelto quebradizos ni extinguido sus ideales de ojos abiertos. En cambio, sus semanas de primera línea habían reforzado los valores y rasgos que los llevaron a la medicina en primer lugar.
Para Isabel, eso significaba comprometerse a hablar con los pacientes que no podían responder, sentarse junto a su cama y compartir palabras de consuelo incluso cuando no estaba segura de que pudieran escucharla hablar.
Para el Dr. Ulloa, eso significó encontrar una forma de volver a brindar una atención clínica que se sintiera humana, incluso en las salas de Covid. En mayo del año pasado, se le asignó un paciente mayor con una variedad de dolores y problemas, incluida una infección cuya fuente no estaba clara. La hemoglobina del paciente bajó una noche y la enfermera vino a hacer una transfusión de sangre. Presionó los dedos a lo largo del brazo de la mujer en busca de una vena y luego introdujo la aguja. El paciente hizo una mueca. Agarró la mano del Dr. Ulloa y la apretó como un salvavidas.
“Sé que es difícil que te lancen esto”, le dijo el Dr. Ulloa.
“Ojalá pudiera tener a mi familia aquí”, dijo la paciente, con la voz tan tranquila que el Dr. Ulloa tuvo que esforzarse para distinguirlo.
“Es difícil hacer esto sin sus amigos y familiares”, estuvo de acuerdo el Dr. Ulloa.
Por un momento, la Dra. Ulloa se sintió como si estuviera en una unidad pediátrica antes de la pandemia. Solos en el hospital, sin familia, los pacientes de Covid eran todos como niños: cuerpos que ansiaban el contacto, ansiaban la certeza. Como si estuvieran aprendiendo a nadar, soltándose de la pared de la piscina y pateando, pateando sus piernas mientras buscaban algún brazo familiar para sostener.
La mujer se sentó allí con los ojos cerrados, tratando de calmar su respiración: Inhala, exhala. El Dr. Ulloa apretó su mano. La sangre seguía fluyendo y, a su alrededor, los pisos del hospital continuaban con su zumbido constante.